Черепно-мозговая травма

Механизм получения черепно-мозговых травм бывает:

• Первичным. К таковым относят ушибы, размозжение тканей мозга, разрывы ствола и прочие последствия, возникшие после травматических воздействий.
• Вторичным. В данном случае проблемы возникают из-за осложняющих факторов. Наиболее распространенными примерами среди таковых отмечают отсроченные гематомы, отеки мозга и гиперемии. Также вторичные поражения появляются из-за внечерепных факторов, таких как анемия, гипертония, гипоксемия и других.

Обычно травма возникает вследствие сильного удара по голове или толчка тела. Также повреждение способен спровоцировать предмет, проходящий сквозь мозговые ткани (например, осколок или пуля). Статистика гласит, что среди самых распространенных причин повреждения отмечают дорожно-транспортные происшествия. Нередко люди травмируются вследствие несчастных случаев во время занятий спортом, в быту или на производствах.

Различают следующие виды ЧМТ:

• Очаговые. Представляют собой локальные повреждения, исключающие участки разрушений мозга. Также очаговые травмы отличаются наличием кровоизлияния в месте удара, противоудара, а также волны, возникающей вследствие ударной нагрузки.
• Диффузное аксональное повреждение. Поражение аксонов возникает вкупе с мелкими очагами кровоизлияний.
• Сочетанные. В данном случае возникает как диффузная травма головного мозга, так и очаговая очаговые, что в совокупности приводит к опасным последствиям для здоровья человека.

Еще ЧМТ разделяют на закрытую/открытую форму:

• Закрытая. Вследствие закрытой ЧМТ кожный покров и сухожильный шлем черепа на нарушаются. Примеры: перелом черепных костей или основания без травматизации мягкотканных структур, повлекшие носовое или ушное кровотечение.
• Открытая. В данном случае нарушение целостности мягких тканей происходит вследствие разрушения костей черепа. Данная разновидность повреждения, в бывает проникающей (нарушается целостность оболочки мозга) и непроникающей (оболочка мозга остается целой). Опасность таких травм кроется в возможном присоединении инфекций, проникающих в организм через полученную рану.

Степени тяжести

Классификация ЧМТ по тяжести:

• Легкая. Самый распространенный тип травм. Среди таковых отмечают незначительное сотрясение или легкий ушиб головного мозга, которые не представляют серьезной угрозы.
• Среднетяжелая. Пример – ушиб мозга средней степени, а также его хроническое или подострое сдавление.
• Тяжелая. В данном случае происходит ушиб тяжелой степени, сопровождающийся аксональным повреждением, а также острым сдавлением мозга.

Периоды развития

Травмы мозга протекают в несколько периодов:

• Острый. Это промежуток времени, который проходит с момента получения повреждения до стабилизации состояния пациента или его гибели. В среднем он составляет от 2 до 10 недель.
• Промежуточный. Данный период длится с момента стабилизации самочувствия человека до восстановления определенных функций организма. Если повреждение было легким, его длительность в среднем составляет 2 месяца. При ЧМТ средней тяжести – до 4 месяцев. При тяжелом поражении промежуточный период длится до полугода.
• Отдаленный. В данной ситуации возможны два исхода: утраченные функции восстанавливаются полностью или развиваются новые патологии (осложнения). Отдаленный период при успешном восстановлении длится до 2 лет. Если же травма имеет прогрессирующее течение и постоянно усугубляется, ограничений во времени период не имеет.

Ударная волна, возникающая вследствие приложения силы к определенному участку черепа, приводит к травме головы. При столкновении с костями черепа мозг сплющивается, что вызывает резкое сжатие его тканей. В момент «отскока» давление падает, что провоцирует резкий перепад и, как следствие, разрыв вещества головного мозга. В результате на поверхности главного органа центральной нервной системы образуются полости (cavitus), поэтому данный механизм повреждения называют кавитационным.

Также ЧМТ характерны возникновением гидродинамического эффекта (смещается ликвор крови). Вследствие механического воздействия мозговые полушария смещаются относительно статичного ствола. В результате страдает гипофиз и гипоталамус, поскольку чрезмерная нагрузка приводит к натяжению или разрыву связей нервов.

Клетки, окружающие очаг поражения, перестают получать питательные вещества. Как следствие, возникает целая череда нарушений цереброспинальной жидкости, внутримозгового кровообращения, функций структур, отвечающих за продуцирование гормонов. Из-за увеличения барьерной проницаемости мозговых тканей и кровеносной системы мозг отекает. Как следствие, растет давление внутри черепа, что оказывает негативное влияние на капилляры и вены. Постепенно ткани главного органа центральной нервной системы набухают, приводя к его патологическому смещению и сдавливанию.

Симптоматику определяет тяжесть повреждения, его расположение, размер, а также форма черепно-мозговой травмы. Всего их 5.

Сотрясение мозга

• Дети до 3 лет. Они не теряют сознание. При получении травмы у детей учащается пульс и бледнеет лицо. Чуть позже малыш становится вялым, сонливым. Младенцы могут срыгивать пищу в процессе кормления, становятся более беспокойными, плохо спят. В большинстве случаев признаки исчезают через 2-3 дня.
• Дошкольники. Дети старших возрастных групп также не теряют сознание после повреждения. Температура тела при сотрясении мозга способна достигать отметки в 37,9 градусов. Изменяется частота сердцебиения. Чуть позже снижаются/повышаются сухожильные рефлексы. Как правило, самочувствие становится лучше спустя 2-3 дня.
• Пожилые люди. Возрастные пациенты редко испытывают нарушение сознания, но нередко сталкиваются с дезориентацией и часто теряют память о событиях до получения травмы. Другими характерными признаками сотрясения у пожилых являются проблемы с координацией, поддержанием равновесия и пульсирующие боли в затылочной части черепа.

Ушиб

Ушиб головного мозга имеет несколько степеней тяжести:

• Легкая. Расстройства сознания кратковременны и сопровождаются головокружением, изменением размера зрачков и чувством тошноты. Сухожильные рефлексы нередко становятся асимметричными.
• Средняя. Бессознательное состояния длится до нескольких часов. Происходит провал в памяти, состояние стандартно сопровождается головокружением, выраженными болями, рвотой. Может проявиться психическое расстройство, рост температуры и увеличение давления. Среди очаговых симптомов отмечают снижения тонуса мускулатуры, невнятную речь и параличи.
• Тяжелая. При такой степени тяжести ушиб мозга способен повлечь потерю сознания на срок, исчисляемый неделями. В некоторых случаях происходит гибель человека без прихода в сознание. Нередко наблюдается увеличение температуры, нарушение дыхание и глотательных функций, появляются устойчивые нарушения когнитивного характера.

Диффузное повреждение аксонов

Простыми словами, аксоны – это проводники между клетками нервов. При их растяжении или разрыве человек впадает в кому. Нарушается ритм и частота дыхания, поднимается температура, повышается слюноотделение. После выхода из комы происходит переход пациента к вегетативному состоянию, которое проявляется утратой речевых способностей, отсутствием самоосознания и реакций на окружающие факторы.

Сдавление

Критически опасным состоянием головного мозга при травмах является сдавливание. Оно развивается вследствие образования гематом, разрушения костей черепа, размозжения, отека/ущемления мозговых тканей. К образованию гематомы ведет разрыв сосуда. Ее рост происходит до момента остановки кровотечения. Их развитие происходит в 3 стадии:

• Первичная потеря сознания.
• Ошибочное ощущение восстановления с проявлением незначительной симптоматики.
• Новая потеря сознания, сопровождающаяся риском впадения в кому.

Симптоматика также зависит от типа гематом:

• Субдуральная. Возникает между 2 оболочками мозга: паутинной и твердой. Нередко сопровождается приступами эпилепсиями и изменениями психики. Может иметь как острый, так и хронический характер. Особенность хроническим гематом заключается в медленном нарастании из-за повторяющихся кровоизлияний.
• Эпидуральная. Формируется в пространстве между костями черепа и твердой мозговой оболочкой. Одним из характерных признаков является синюшность и отечность кожи темени, висков. Нередко появляются менингеальные симптомы, повышается давление внутри черепа, человек становится сонливым. Нередко наблюдается психомоторное возбуждение, угнетается сознание, частота сердцебиения становится ниже.
• Субарахноидальная. В данном случае кровоизлияние происходит между паутинной и мягкой оболочкой. Сразу после получения ЧМТ имеются признаки нарушений сознания. Среди жалоб пациентами отмечаются тяжелые головные боли, головокружения и тошнота. В редких случаях возникают приступы эпилепсии.

Последствия от получения ЧМТ бывают разными. В первую очередь их разделяют на:

• Внутричерепные. Самыми опасными осложнениями внутричерепной травмы являются менингит, абсцесс мозга, энцефалит, а также остеомиелит костных тканей черепа.
• Внечерепные. Это последствия, возникающие вследствие негативного влияния повреждений мозга на другие органы человека: цистит, парез кишечника, пневмония, сердечная недостаточность и другие.

С последствиями тяжелых ЧМТ сталкивается порядка 60-80% пациентов. Многие осложнения способны привести как к длительным, так и необратимым изменениям состояния человека. Самыми опасными являются:

• Кома. Человек пребывает без сознания и не реагирует на внешние раздражители. Это случается вследствие обширного поражения мозговых структур. Выход из комы может произойти через несколько недель или обернуться переходом в вегетативное состояние.
• Вегетативное состояние. Человек не осознает, что происходит вокруг. Тем не менее, он способен издавать звуки, открывать глаза, двигаться и рефлекторно реагировать на окружающие раздражители. В вегетативном состоянии пациент может прожить всю оставшуюся жизнь или постепенно обрести минимальное сознание.
• Минимальное сознание. Сознание человека остается сильно измененным. Тем не менее, он может подавать признаки осознания окружения или самоосознания.
• Смерть мозга. Характерна отсутствием измеряемой активности главного органа центральной нервной системы человека. Данное осложнение приводит к острой сердечной недостаточности или остановке дыхательных функций. К сожалению, смерть мозга считается необратимой.

Физические осложнения

Также среди последствий ЧМТ отмечают:

• Головные боли. Это самое распространенное осложнение, возникающее после получения повреждения. Боли имеют разный характер и локализацию.
• Головокружение. Механическое воздействие на головной мозг нередко приводит к дезориентации в пространстве.
• Судороги. Приступы возникают как на ранних стадиях, так и через годы после травмы.
• Гидроцефалию. Накопление цереброспинальной жидкости в мозге опасно тем, что вызывает его отек и увеличение внутричерепного давления.
• Инфекции. Заражение нередко происходит при травмах открытого типа. Бактерии, поражающие мозг, способны вызвать менингит, а при отсутствии должной терапии распространиться далее по структурам нервной системы.
• Поражение сосудов. Опять же, при открытых повреждениях нередко нарушается целостность капилляров и вен, что повышает риски развития инсульта и тромбообразования.

Также при травме головного мозга может развиться паралич лицевых мышц, изменения в восприятии вкуса и запаха, снижение остроты зрения (вплоть до его потери), звон в ушах, нарушения глотания и глухота. Длительность сохранения симптомов вариабельна. У кого-то они проходят за несколько недель, а кого-то беспокоят месяцами.

Интеллектуальные нарушения

Люди, перенесшие травму головы, часто жалуются на изменение своих когнитивных навыков. Пациентам становится сложнее концентрироваться и фокусировать внимание, ухудшается память и способности к обучению, возникают трудности с логическим мышлением. Среди других осложнений, связанных с интеллектуальными способностями, отмечают:

• Трудности с планированием задач и графика дня.
• Невозможность трудиться в режиме многозадачности.
• Проблемы с принятием решений, началом и завершением поставленных задач.

В некоторых ситуациях люди испытывают затруднения с речевыми способностями. Им становится сложнее понимать устную или письменную речь, отслеживать связь мыслей собеседника, а также контролировать свои собственные мысли.

Психоэмоциональные проблемы

В некоторых случаях пациенты сталкиваются с такими последствиями, как:

• Трудности с сохранением самообладания, физические и словесные вспышки.
• Внезапное появление депрессивного состояния и страхов по необоснованным причинам.
• Опасное поведение на фоне снижения инстинкта самосохранения.
• Возникновение нетипичных затруднений в базовых бытовых ситуациях.

Нередко у пациентов случаются частые перепады настроения, проявляется излишняя эмоциональность, депрессивность, раздражительность или отсутствие сострадания к другим людям.

Перед началом лечения ЧМТ проводится комплексная диагностика, которая поможет подтвердить наличие травмы и определить степень ее тяжести. Диагностические мероприятия включают физикальный осмотр, а также несколько типов исследований: неврологические, инструментальные и лабораторные.

Базовый сбор анамнеза

В первую очередь врач выяснит у пациента или сопровождающих его людей обстоятельства получения повреждения. Также доктор уточнит информацию о нарушениях сознания, речи и поведения после травматизации, а также эпизодах потери памяти, включая данные об их длительности.

Далее специалист изучит основные признаки повреждения: ссадины, раны и другие. Отдельно уделяется внимание симптомам перелома костей черепного основания: гематомам в зоне расположения сосцевидного отростка, синюшности век, а также вытекающей жидкости из рта, ушей или носа.

Неврологическое обследование

Выполняется сразу после госпитализации пациента, а также в рамках дальнейшей динамической оценки его состояния. Основным неврологическим тестом является 15-балльная шкала комы Глазго, позволяющая определить тяжесть полученной человеком травмы, способность двигать глазами, конечностями, а также выполнять определенные указания. Не менее важные подсказки предоставит проверка связности речи пациента. Перечисленные способности оцениваются от 3 до 15 баллов. Чем балл выше, тем менее серьезным является повреждение.

После проведения тестирования врач определит наличие менингеальных и очаговых симптомов, признаки повышения внутричерепного давления, оценит качество кровообращения и дыхания пациента. Исчерпывающая информация о текущем состоянии человека поможет специалисту уточнить тяжесть травмы и поставить конечный диагноз.

Инструментальные исследования

При легкой степени тяжести ЧМТ компьютерная томография назначается при нескольких условиях:

• Подтвержден факт сдавления мозговых структур.
• Человек старше 60 лет.
• Пациент проходит курс лекарств, которые влияют на свертывающие функции крови.
• Наличие рвоты и судорожных приступов.
• Результат по шкале Глазго показал менее 15 баллов.

Нередко при легкой ЧМТ назначается рентгенография – процедура, помогающая проверить череп на переломы. При подтвержденном сдавлении человека нередко направляют на консультации к оториноларингологу, окулисту и психотерапевту.

К инструментальным осмотрам, назначаемым при средней/тяжелой степени повреждения, относят:

• Компьютерную томографию. С ее помощью определяется очаговая травма головного мозга. Иногда процедура заменяется рентгенографией.
• Электрокардиографию. Позволяет оценить работоспособность сердца на фоне полученного повреждения.
• КТ легких. Помогает определить состояние легких после ЧМТ. Также может заменяться рентгенографией.
• УЗИ/КТ органов брюшной полости. Также назначается с целью оценки работоспособности органов пищеварения.

Если врач подозревает о поражении кровеносных сосудов, дополнительно выполняется ангиография. МРТ, в свою очередь, выполняется только после стабилизации состояния человека. Процедура помогает обнаружить подострые очаги ушиба коры мозга, а также его отечные области.

Анализы

Общеклинические лабораторные исследования крови и мочи, а также коагулограмма предоставляют подробные данные о здоровье пациента и функциональности отдельных органов.

В рамках лечения легкой ЧМТ пациенту потребуется временный перерыв от учебы, работы, а также спортивной активности. Терапия основывается на домашнем отдыхе и поддержании спокойного образа жизни. Симптомы должны пройти через несколько суток. Если этого не произойдет и состояние усугубится, важно повторно обратиться к специалисту.

Более интенсивного лечения требуют средние и тяжелые формы черепно-мозговых травм. Терапевтический план может включать:

• Применение медикаментозных препаратов. Обычно назначаются обезболивающие препараты, противосудорожные средства, транквилизаторы и нейролептики для стабилизации психомоторного возбуждения. В отдельных ситуациях применяются медикаменты, останавливающие кровь, а также антибиотики, исключающие риск присоединения инфекции.
• Хирургическое вмешательство. Основным показанием для проведения операции являются внутричерепные гематомы эпидурального типа, имеющие объем свыше 25 см куб. Обязательному удалению подлежат и субдуральные гематомы более 10 мм. С помощью хирургических вмешательств врачи останавливают внутричерепные кровоизлияния и снижают давление на мозг, развившееся вследствие отека.

Реабилитация должна начаться как можно раньше, поскольку это условие напрямую влияет на скорость восстановления пациента, а также возвращение утраченных функций. Реабилитационные мероприятия выбираются с учетом характера и серьезности неврологических нарушений. Особенно внимательного подхода требует восстановление после основного лечения тяжелой ЧМТ, поскольку оно может длиться годами.

В первую очередь проводится лечение положением. Тело пациента укладывается таким образом, чтобы исключить развитие контрактур (иначе – нарушений суставной подвижности). Также пациенту назначаются восстановительные упражнений лечебной физкультуры. На первых порах она носит пассивный характер, а после при заметном прогрессе – активный. Это необходимо для стимуляции кровообращения, предупреждения тугоподвижности суставных соединений и атрофии мускулатуры.

Когда самочувствие стабилизируется, пациент начинает проходить гимнастику для поддержания сердца, минимизации рисков развития тромбоза нижних конечностей и улучшения работы вестибулярного аппарата. Позже начинается механотерапия, направленная на возвращение бытовых навыков. Среди дополнительных реабилитационных мер при ЧМТ показано санаторно-курортное лечение.

При когнитивных нарушениях важна поддержка близких людей. Членам семьи рекомендуется постоянно общаться с пострадавшим человеком, задавать ему вопросы, формировать посильные просьбы. Благодаря этому пациент не только восстанавливает определенные навыки, но также социализируется и чувствует себя нужным, что создает дополнительную мотивацию к выздоровлению. Дополнительно в рамках лечения ЧМТ может присоединиться врач-психотерапевт.