Гемохроматоз

Появление заболевания исследователи связывают с генетическими мутациями – дефектами в генах, контролирующих обмен железа. Основным фактором, ведущим к гемохроматозу, является наличие мутаций в ряде генов, особенно в гене HFE. Он кодирует белок, участвующий в регуляции уровня железа в организме и контролирует процесс его всасывания из пищи. Реже патологические изменения происходят в других генах — HJV, HAMP, TFR2, SLC40A1, которые также отвечают за правильное всасывание и последующее выведение железа из организма.

Из-за наличия дефектных генов организм начинает накапливать железо в различных тканях, системах и органах. Уровень железа возрастает везде: в коже, суставах, сердце и печени, способствуя необратимым последствиям.

Гемохроматоз передают от родственника к родственнику по аутосомно-рецессивному типу: это означает, что для проявления заболевания необходимо наличие двух дефектных копий гена, по одной от каждого родителя. Люди с одной дефектной копией гена HFE могут быть носителями этого гена без проявления симптомов болезни, но при наличии двух дефектных копий риск развития гемохроматоза многократно увеличивается.

Существует и вторичный гемохроматоз, который развивается из-за большого количества поступившего извне железа. Состояние встречается редко, и в основном связано со слишком частыми переливаниями крови, хроническими патологиями печени, анемией или злокачественным процессами. В некоторых случаях болезнь вызывает чрезмерное применение препаратов железа. Не наследственный тип гемохроматоза связан с реакцией иммунной системы человека: в этом случае она задействует ионы железа для борьбы с атипичными клетками.

Факторы риска

В группу риска входят пациенты, чьи близкие родственники страдают гемохроматозом. Чтобы выяснить генетический фактор болезни и определить, является ли человек носителем, проводится специальный анализ на определение мутаций в гене HFE. Для этого существует исследование крови методом ПЦР.

Основные факторы риска при наследственном гемохроматозе:

• две копии дефектного гена HFE;
• отягощенный семейный анамнез;
• североевропейское происхождение;
• мужской пол.

Повышенный риск вторичного гемохроматоза у пациентов, которые неоднократно проводилось переливание крови, а также страдающих иммунодефицитными состояниями, сердечными заболеваниями, диабетом.

Распространенность наследственных гемохроматозов

Частота встречаемости этой патологии ― 2-3 случая на 1000, причем мужчины болеют гемохроматозом намного чаще женщин (соотношение диагнозов в среднем ― 20:1) В большинстве случаев патология проявляется в зрелом возрасте (50-60 лет).

Меньшая распространенность болезни у женщин объясняется регулярными менструальными циклами, во время которых избыток железа выводится вместе с кровью. После менопаузы или удаления матки риск развития болезни повышается и у женщин. У детей гемохроматоз дебютирует редко, проявляется в острой форме и сопровождается расстройствами эндокринной системы, гиперпигментацией кожного покрова.

Согласно исследованиям, около 10% населения мира являются гетерозиготными носителями рецессивных генов болезни.

На ранних стадиях заболевание часто протекает бессимптомно, но при дальнейшем прогрессировании сопровождается неприятными симптомами и осложнениями. Клиническая картина гемохроматоза разнообразная, зависит от степени накопления железа в органах и тканях.

Поскольку сначала признаки гемохроматоза слабо выраженные, диагностика затруднена. По мере повышения концентрации накопленного железа в организме возникают следующие симптомы:

• усталость и повышенная утомляемость ― избыток железа влияет на общее состояние организма, вызывает упадок сил, отсутствие энергии; боли в суставах, особенно в коленном и локтевом;
• пигментация кожи ― накопление железа способствует появлению особенной окраски кожи ― она приобретает серовато-бронзовый оттенок, больше всего на лице, шее и руках;
• гиперпигментация сетчатки глаз;
• снижение либидо, уменьшение яичек в размере и сбой эректильной функции у мужчин вплоть до импотенции;
• нарушение работы печени, включая развитие цирроза или гепатоза, в результате чего проявляется характерная желтушность кожи, боль в правом верхнем квадранте живота и увеличение органа;
• нарушения работы сердца ― у некоторых пациентов имеются признаки кардиомиопатии, аритмии и сердечной недостаточности из-за накопления железа в миокарде (сердечной мышце).

Оттенок пигментированной кожи зависит от стадии и характера течения болезни. Обычно тон колеблется от серо-дымчатого до бронзового. Параллельно с этим могут выпадать волосы, ухудшается состояние ногтевых пластин. Также наблюдаются артропатии мелких и крупных суставов: от фланговых до коленного и тазобедренного. Со временем подвижность и гибкость суставов снижаются.

В норме количество железа в женском организме не превышает 2,5 грамма, у мужчин ― около 3,5 граммов. При гемохроматозе каждый год в организме накапливается еще примерно один грамм железа. Наиболее выраженные проявления болезни возникают при достижении высокого уровня вещества ― от 20 до 40 граммов.

Наследственная природа гемохроматоза предопределила пять типов заболеваний. Классификация зависит от того гена, в котором возникла серьезная мутация.

1. I тип. Самый распространенный ― мутация наблюдается в основном гене HFE. Это классический первичный наследственный гемохроматоз. Патология обусловлена мутацией C282Y. Чаще всего I тип развивается у людей с белым цветом кожи, европеоидной расы. HFE-ассоциированный наследственный гемохроматоз изучен больше всех и передается по аутосомно-рецессивному механизму. Проявления типичные: болезненные ощущения в суставах и эпигастрии, слабость даже при незначительных физических нагрузках, повышенная утомляемость.
2. II тип. Гемохроматоз этого типа обусловлен мутациями в генах HJV и HAMP. Они кодируют белки, играющие ключевую роль в регуляции уровня железа в теле путем контроля синтеза гепсидина, регулирующего всасывание железа из кишечника. В большинстве случаев этот тип выявляется в подростковом возрасте, поэтому он иначе называется ювенильным. Мутации в генах приводят к нарушению процесса железообмена и избыточному накоплению железа. Основные симптомы гемохроматоза у подростков — утомляемость и болезненность в суставах. Иногда ювенильный гемохроматоз проявляется не только у подростков, но и у молодых людей до 30 лет.
3. III тип. «Бронзовый диабет» развивается в результате мутаций в гене трансферрина (TFR2). Он контролирует насыщение трансферрина (транспортного белка) железом. Среди ведущих симптомов пациенты с гемохроматозом третьего типа отмечают суставные боли, бронзовый тон кожи.
4. IV тип. Другое название ― ферропортиновая болезнь. В данном случае возникают мутации в гене SLC40A1. Гемохроматоз четвертого типа вызван мутациями в гене SLC40A1, который кодирует белок, известный как ферропортин. Ферропортин контролирует выход железа из клеток, регулируя его концентрацию в плазме крови. Мутации в этом гене приводят к нарушению этого процесса и, как следствие, к гемохроматозу.
5. V тип. Развитие первичного гемохроматоза обусловлено изменениями церулоплазмина, который контролирует синтез транспортного белка и принимает участие в железообмене. Другое название патологии пятого типа ― ацерулоплазминемия. Характерные признаки при данном наследственном гемохроматозе ― бледный оттенок кожи, тремор верхних конечностей, головные боли.

Стадии гемохроматоза

Заболевание проходит несколько стадий, начиная с ранних форм, когда симптомы отсутствуют или незначительные. На более поздних стадиях возникают серьезные осложнения.

Основные стадии:

1. Первая. На этом этапе еще отсутствует перегрузка железом. Болезнь протекает бессимптомно или с минимальными проявлениями. Накопление железа в организме уже происходит, но пациент не испытывает дискомфорта. На первой стадии возможны некоторые изменения в лабораторных показателях, например, повышение уровня ферритина в сыворотке крови.
2. Вторая. В организме происходит перегрузка железом. Могут проявиться первые клинические признаки гемохроматоза: слабость, суставные боли, гиперпигментация кожного покрова, более выраженные отклонения в анализах. Лабораторные пробы показывают высокие значения железа в сыворотке крови и высокую степень обогащения железом белка трансферрина (TSA).
3. Третья. Клинические признаки становятся более выраженными, повышается риск осложнений: цирроза печени, диабета, артрита, гепатоза. Избыточное накопление железа проявляется изменением оттенка кожи.

Из-за продолжительного скопления железа в тканях развиваются множество осложнений. Остановимся на самых распространенных:

1. Цирроз печени. Недуг, при котором здоровые ткани печени заменяются рубцовыми (фиброзными) участками. Это приводит к нарушению функции органа: затрудняются процессы выведения токсинов из крови и синтеза важных белков. Цирроз опасен тем, что очень долго может развиваться без ярких симптомов, некоторые пациенты узнают о диагнозе, когда печень практически полностью поражена и больше не способна выполнять свою работу. При этом человека беспокоить отечность скопление жидкости в брюшной полости. Одновременно с циррозом происходит нарушение свертываемости крови, что нередко приводит к образованию кровяных сгустков ― тромбов.
2. Сахарный диабет. Причина развития патологии ― накопление ионов железа в поджелудочной железе. Это чаще всего инсулинозависимый диабет, развивается примерно в 80% случаев.
3. Гепатомегалия. Известно, что при гемохроматозе значительно увеличивается в размере печень. Орган становится плотным, гладким и особенно болезненным при пальпации.
4. Спленомегалия ― увеличение селезенки. Диагностируется примерно у четверти пациентов, страдающих наследственным гемохроматозом.
5. Мужские заболевания. У мужчин гемохроматоз способствует развитию таких проблем, как падение либидо, эректильную дисфункцию, гинекомастию (аномальное увеличение молочных желез), нарушения сперматогенеза.
6. Аменорея у женщин. Это нарушение менструальной функции, при котором менструации не наступают, несмотря на то, что женщина находится в репродуктивном возрасте. Развитие аменореи связано с непосредственным воздействием избыточного железа на яичники и их функцию.
7. Кардиомиопатия. Состояние, при котором сердечная мышца становится ослабленной и утолщенной, что способствует сбою нормального ритма и сердечной недостаточности. Болезни сердца встречаются примерно у 25-30% больных гемохроматозом.

Гемохроматоз относится к редким патологиям, и из-за длительного бессимптомного лечения обнаружить его сложно. Чем раньше будет поставлен точный диагноз, тем легче удастся справиться с признаками и заняться лечением гемохроматоза. В зависимости от клинической картины люди с подозрением на недуг обращаются к терапевту, эндокринологу, кардиологу и другим специалистам узкого профиля. Приходить к врачу следует при появлении любых непривычных симптомов: боли в верхней части живота без явных причин, болезненность в суставах, специфическая пигментация кожи, общая слабость. Сначала можно прийти на прием к терапевту, и при необходимости он направит вас к врачу узкой специализации ― гепатологу, гематологу, ревматологу и другим.

Диагностикой и лечением гемохроматоза в детском возрасте занимается врач-педиатр.

Согласно отечественным клиническим рекомендациям при гемохроматозе поставить достоверный диагноз возможно с помощью следующих критериев:

• уровень железа в печени равен или превышает 200 мкмоль/г;
• печеночный индекс ― 1,9 ммоль/кг за 365 дней;
• подтвержден семейный анамнез по этому заболеванию;
• транспортный белок (трансферрина) менее чем наполовину насыщен железом.

На приеме врач выслушает жалобы, изучит клиническую картину и соберет полный анамнез болезни. Осмотр включает: оценку состояния кожи, слизистых, рефлекторных реакций, мышечной силы, чувствительности и подвижности суставов.

После осмотра врач назначает углубленное обследование, которое позволит уточнить диагноз. Важно отличать гемохроматоз от заболеваний крови, суставов и печени.

Лабораторные анализы

Для диагностики гемохроматоза и оценки общего состояния организма доктор может порекомендовать ряд анализов:

• общий анализ крови (оценка СОЭ + лейкоцитарная формула);
• определение уровня сывороточного железа, белка трансферрина, ферритина;
• биохимический анализ для оценки работы печени или почек (самые важные показатели для врача― АЛТ, АСТ, общий билирубин, мочевина и другие);
• определение показателей железа в моче;
• уровень глюкозы крови и мочи;
• определение уровня гликированного гемоглобина.

При выявлении значительных отклонений в анализах может потребоваться анализ крови на наследственный гемохроматоз: для этого берется венозная кровь, образец которой отправляют в лаборатории и изучают наличие мутаций в генах HFE, HJV и других.

При подозрении на злокачественность врач может взять биопсийный материал для гистологического анализа. Образец ткани печени берут с помощью тонкой иглы. Затем его отправляют в лабораторию для проверки на уровень железа, а также на наличие повреждений, особенно цирроза. Риски биопсии включают в себя кровотечения и инфекции.

Инструментальная диагностика

1. Рентгенография суставов. Рентген помогает обнаружить изменения, связанные с гемохроматозом: остеопороз, остеоартрит и кальцинаты (отложения кальция). Гемохроматоз вызывает поражение суставов из-за отложения избыточного железа в хрящах и суставных тканях. С помощью исследовании врач оценит степень поражения суставов и степень дегенеративных изменений.
2. Электрокардиография (ЭКГ). Поскольку при гемохроматозе часто наблюдаются нарушения работы сердца, ЭКГ позволяет оценить состояние сердечной мышцы, обнаружить признаки кардиомиопатии и аритмии. Повышенное содержание железа в миокарде приводит к нарушениям электрической активности сердца и другим осложнениям, которые возможно увидеть с помощью ЭКГ.
3. Эхокардиография (ЭхоКГ). Исследование назначают для оценки строения и функции сердца. Позволяет выявить изменения в сердечной мышце, клапанах и объеме сердечных камер. При гемохроматозе у пациентов зачастую развивается кардиомиопатия, и исследование ЭхоКГ поможет не только поставить диагноз, но и узнать стадию болезни.
4. УЗИ органов брюшной полости. В первую очередь врачу необходимо оценить состояние печени, селезенки, поджелудочной и других органов, функция которых нарушается при гемохроматозе. УЗИ поможет выявить увеличение органов, портальную гипертензию, и другие распространенные осложнения.

Лечение пациентов с гемохроматозом предполагает комплексный подход. Полностью вылечить заболевание невозможно, но есть шанс добиться высокого уровня жизни и предупредить развитие осложнений.

Основная цель терапии ― устранение избытка железа в организме. Для этого применяются консервативные методы:

1. Прием препаратов, которые помогают связывать железо и стимулируют выведение его избытка из организма.
2. Прием гепатопротекторов. Это препараты, предназначенные для защиты и восстановления функции печени. Они содержат различные активные компоненты: силимарин, урсодезоксихолевая кислота, адеметионин, эссенциальные фосфолипиды. Используются в качестве дополнения к основному медикаментозному лечению.
3. Флеботомия (кровопускание, венесекция) ― процедуры, которые способствуют нормализации уровня железа в организме, уменьшению размеров печени и селезенки, устранению гиперпигментации. Флеботомия проводится под наблюдением врача и с регулярным контролем показателей гемоглобина, гематокрита, ферритина.
4. Отказ от алкогольных напитков, коррекция образа жизни и соблюдение специальной диеты. Алкоголь оказывает токсическое воздействие на целый организм и в особенности на печень.

Диета при гемохроматозе

Правильно составленное питание при лечении гемохроматоза поможет снизить уровень железа в организме и уменьшить риск осложнений.

Основные принципы питания:

1. Ограничение потребления продуктов, богатых железом, таких как мясо (особенно красное), морепродукты, яблоки, шпинат, бобовые, орехи, семена и цельнозерновые продукты.
2. Избегание продуктов, способствующих всасыванию железа: например, содержащих витамин C или бета-каротин. Примеры ― цитрусовые, ягоды, киви, помидоры и овощи оранжевого цвета.
3. Включение в рацион продуктов с низкой концентрацией железа — фрукты, овощи, зелень, злаки, молочные продукты с низкой жирностью, куриные яйца.
4. Отказ от приема витаминных комплексов, препаратов с витамином С (например, аскорбиновой кислоты) и железосодержащих биодобавок. Употребление достаточного количества воды. Питье помогает выведению избыточного железа из организма через мочу.

Наследственный первичный гемохроматоз достаточно предупредить, заранее проводя анализ на определение мутаций в генах. Избежать тяжелых последствий поможет раннее обнаружение и грамотно составленный план терапии.

Профилактические меры:

• сбалансированное питание, контроль за употреблением продуктов с высоким уровнем железа;
• отказ от вредных привычек, в особенности, от употребления алкоголя;
• регулярные консультации с врачом-гепатологом по поводу контроля железа;
• своевременное лечение заболеваний печени, селезенки и органов ЖКТ.

Своевременная диагностика наследственных гемохроматозов и правильная терапия позволят продлить жизнь на долгие годы. Если лечение не проводится, то продолжительность жизни пациента после постановки диагноза не превышает 5 лет.

Прогноз ухудшается, если к гемохроматозу присоединяются дополнительные осложнения ― цирроз, кардиомиопатия, сахарный диабет и другие.

В медицинском центре «СОВА Comfort» вы сможете проконсультироваться с опытными врачами, пройти лабораторные и инструментальные обследования. Для записи позвоните по телефону колл-центра или оставьте свою заявку в онлайн-форме на сайте.