Хронический панкреатит

Есть целый перечень факторов, отвечающих на вопрос, от чего развивается хронический панкреатит. От причины зависит тактика лечения: важно устранить предрасполагающие факторы, чтобы снизить риск обострения хронического панкреатита.

К ним относятся:

1. Злоупотребление алкоголем. Спиртные напитки токсичны для паренхимы поджелудочной: под их действием развивается дисфункция сфинктера Одди. Он регулирует подачу поджелудочного сока в полость двенадцатиперстной кишки. Когда поджелудочный сок застаивается, в нем повышается концентрация белков. Они образуют пробки, закупоривающие протоковую систему поджелудочной. В результате поджелудочный сок переваривает ПЖ, развивается воспаление.
2. Длительное курение. Табакокурение ― дополнительный фактор прогрессирования панкреатита в затяжной форме. Никотин и другие вещества, содержащиеся в табачном дыме, усиливают воспалительные явления и повышают вероятность прогрессирования воспаления в ткани поджелудочной железы.
3. Желчнокаменная болезнь. Присутствие конкрементов (камней) в желчном пузыре или его протоках приводит к закупорке просвета и затруднению выведения желчи.
4. Гипертриглицеридемия ― повышенный уровень триглицеридов (простых жиров) в крови.
5. Гиперкальциемия ― высокая концентрация кальция в организме.
6. Хроническая почечная недостаточность (ХПН), которая проявляется нарушением функции почек на фоне гибели клеток-нефронов.
7. Воздействие определенных медикаментов и токсинов. Среди лекарств, провоцирующих воспаление поджелудочной железы ― кортикостероиды, женские половые гормоны, некоторые диуретики.

Алкоголь является одной из главных причин развития недуга. Количество алкоголя, необходимое для воспаления в ПЖ, напрямую зависит от различных факторов ― общего состояния здоровья, генетической предрасположенности и образа жизни человека. Однако нет точной цифры или конкретного порога потребления алкоголя, который бы гарантированно спровоцировал хроническую форму.

Дополнительные факторы риска:

• наследственность, мутации в генах;
• аутоиммунные патологии (например, аутоиммунный панкреатит);
• осложнение рецидивирующего и тяжелого острого панкреатита;
• инфекционные заболевания;
• заражение паразитами;
• тяжелые повреждения внутренних органов;
• отравления различного генеза;
• сосудистые поражения;
• декомпенсированный сахарный диабет.

Распространенность

Исследователи отмечают стремительный рост панкреатита среди пациентов разного возраста. Так, в России эпидемиология варьируется от 30 до 50 случаев на 100 тыс. взрослых пациентов. Если несколько лет назад заболевание поражает в основном людей от 45 до 55 лет, то сейчас все чаще случаи заболеваемости приходятся на возрастную категорию до 40 лет.

У мужчин хронический панкреатит диагностируют чаще, чем у женщин. За прошлые годы процент заболеваемости вырос с 40 до 70% по причине злоупотребления спиртными напитками. Также отмечается более активное развитие злокачественных процессов на фоне заболевания.

Первоначально патологические изменения в паренхиме поджелудочной железы протекают бессимптомно. Позже появляются симптомы, на которые обращают внимание пациенты.

Хронический панкреатит характеризуется следующими признаками:

• болевой синдром в животе ― расположен в эпигастрии и иррадиирует в спину, после еды становится интенсивнее (состояние облегчается в сидячем положении или наклонившись вперед);
• колебания температуры тела ― реакция организма на попадание патогенного микроорганизма;
• потеря аппетита или даже возникновение отвращения к еде, как следствие ― снижение веса;
• нарушение сердечного ритма, учащенный пульс, повышение артериального давления;
• нестабильный стул, чередование эпизодов диареи и продолжительных запоров;
• изменения стула ― каловые массы становятся жидким, серого оттенка;
• появление тошноты, рвотные позывы ― при обострении хронического типа эти признаки становятся интенсивнее, особенно после употребления тяжелой высококалорийной пищи;
• желтуха ― в случае закупорки желчевыводящих путей, вызванной камнями в желчном пузыре или другими причинами, появляется характерная желтизна кожи и склер глаз.

Заболевание развивается постепенно. Боль при хроническом панкреатите вызвана несколькими факторами: структурными изменениями паренхимы, включением кровеносных сосудов в патологический процесс, блокировкой желчевыводящих протоков или сдавлением нервных окончаний. Она может быть ноющей и постоянной, либо приступообразной.

Приступы панкреатита при хронической форме могут рецидивировать, то есть повторяться с определенной периодичностью. Например, непродолжительные эпизоды боли иногда длятся до 10 суток на фоне продолжительных без болевых периодов. У пациентов алкогольной зависимости приступы обострений бывают более продолжительными.

Острый панкреатит обычно развивается внезапно и сопровождается интенсивными болями в эпигастрии, часто распространяющимися в верхнюю часть спины. Типичные симптомы острого панкреатита ― резко вспыхнувшая опоясывающая боль, отдающая в спину и лопатку, тошнота, пожелтение кожи и склер, частый пульс, лихорадочное состояние, отсутствие аппетита, расстройства стула. Появляются потливость, учащенное и поверхностное дыхание.

При остром панкреатите пациенту требуется немедленное оказание медицинской помощи. Чаще всего необходима госпитализация в стационар. В случае острого приступа панкреатита проводится интенсивная терапия: например, инфузионное введение средств, улучшающих реологические качества крови и оказывающих детоксикационный эффект.

Выделяют несколько видов классификаций хронического панкреатита.

1. Наследственный. Среди типов различают аутосомно-доминантный, аутосомно-рецессивный, с различными мутациям в генах.
2. Аутоиммунный. Может быть изолированным или связанным с другими аутоиммунными патологиями. Также бывает постнекротическим, острым рецидивирующим, сосудистым и лучевым.
3. Обструктивный. К этому виду относятся стеноз сфинктера Одди, обструкции желчевыводящих протоков, рубцы в панкреатических протоках.

Воспаление тканей поджелудочной железы бывает различной этиологии. В зависимости от происхождения выделяют следующие типы панкреатита:

1. Алкогольный. Вызван избыточным потреблением спиртных напитков, способствует воспалению поджелудочной железы.
2. Печеночный. Связан с нарушениями работы печени, например, циррозом или жировой болезнью. Патологии отражаются на функциональной активности поджелудочной железы.
3. Билиарнозависимый. Возникает из-за присутствия конкрементов в желчном пузыре и желчных протоках, ведут к блокировке потоков и нарушениям эвакуации желчи. Симптомами панкреатита этого вида являются желчные колики, диспепсические проявления, желтуха, сахарный диабет и снижение веса.
4. Лекарственный. Развивается вследствие побочных эффектов некоторых препаратов, например, некоторых антибиотиков или противовоспалительных средств.
5. Аутоиммунный. Ассоциирован с аутоиммунными болезнями, при которых иммунитет человека начинает активно атаковать собственные клетки поджелудочной железы, вызывая их воспалительный процесс. Возникает изолированно или на фоне других болезней, например, синдрома Шегрена или болезни Крона.
6. Инфекционный. Виновники заболевания ― вирусы, бактерии или грибки. В этом случае симптомы хронического панкреатита появляются в результате инфекций, например, вирусного гепатита, кори или ветряной оспы. Другой причиной становятся паразиты, например, лямблии.
7. Дисметаболический. Связан с метаболическими нарушениями, такими как гиперлипидемия или гиперкальциемия, которые приводят к формированию конкрементов (камней) в поджелудочной и последующему воспалению.
8. Идиопатический. Признаки панкреатита появляются в результате смены тканей ПЖ на жировую. Патологические изменения происходят на фоне инфекционных заболеваний, действия токсинов, однако точная причина развития патологии остается неясной.

Классификация панкреатита по симптомам и характеру течения:

1. Часто рецидивирующий. Обострения происходят раз в 2-3 месяца или чаще.
2. Редко рецидивирующий. Приступы панкреатита происходят 2 раза за полгода или реже.
3. Латентный. Симптомы и признаки панкреатита присутствуют в слабо выраженном состоят постоянно. Воспаление поджелудочной железы влияет на повседневную жизнь и активность человека.

Классификация типов патологии в зависимости от основных клинических признаков:

1. Болевой. При обострении панкреатита преобладают болевые ощущения в эпигастрии.
2. Диспепсический. В симптомах панкреатита этого типа преобладают: отрыжка, рвотные позывы, изжога, тошнота, метеоризм.
3. Сочетанный. Сопровождается клиническими признаками обоих видов.
4. Латентный. Каких-либо определенных ярко выраженных проявлений нет, может протекать в скрытой форме, практически бессимптомно.

Виды хронического панкреатита по изменениям в морфологии поджелудочной:

1. Интерстициально-отечный. Отличается воспалительными изменениями в тканях поджелудочной железы, сопровождается отеками. Воспалительный процесс ведет к увеличению размеров органа и к постоянному дискомфорту в эпигастрии.
2. Паренхиматозный. Сопровождается изменениями в паренхиме поджелудочной железы: происходят замещение паренхимы на соединительную, ухудшаются выделительная и пищеварительная функции органа.
3. Фиброзно-склеротический. В случае заболевания поджелудочной железы происходит замещение паренхимы на фиброзную (рубцовую) ткань. Это приводит к утолщению стенок поджелудочной. Фиброзное изменение тканей сопровождается потерей функции органа.
4. Гиперпластический. Характеризуется гиперплазией (повышенным разрастанием) тканей поджелудочной, что приводит к увеличению размеров органа. Этот тип панкреатита связан с изменениями в клетках поджелудочной железы, нередко означает предраковое состояние.
5. Кистозный. Происходит образование кист в тканях поджелудочной железы, что приводит к увеличению объема органа и сдавлению окружающих тканей и органы. Кисты заполнены жидкостью (например, панкреатическим соком), бывают одиночными или множественными.

Стадии болезни

1. Первая. Ее также называют доклинической, так как выраженные симптомы еще отсутствуют. Признаки патологии возможно обнаружить только по данным ультразвуковой диагностики.
2. Вторая. В этом случае симптомы панкреатита у мужчин и женщин следующие: частые болезненные ощущения, рецидивирующие приступы панкреатита, ухудшение общего самочувствия. Риск осложнений возрастает.
3. Третья. Регулярные приступы боли, диспепсические симптомы, возможно преддиабетическое состояние. Развивается эндокринная и экзокринная недостаточность.
4. Четвертая. На этой стадии у пациента наблюдаются атрофические процессы в поджелудочной железе. Нарушается функциональность органа, однако боли и приступы уже не такие сильные. При этом повышается риск развития сахарного диабета и онкологии поджелудочной.

Среди болезней поджелудочной железы панкреатит оказывает наиболее негативное воздействие.

Чем опасен панкреатит:

1. Кистозные новообразования. Примерно у трети пациентов образуются псевдокисты железы, они бывают самых разных размеров. Чаще развиваются бессимптомно и не вызывают болевых ощущений. Вероятность появления серьезных осложнений при бессимптомном течении хронических псевдокист составляет менее 10%.
2. Мальабсорбция. Если выделение ферментов липазы и протеазы отклоняются от нормы, у пациента диагностируют синдром мальабсорбции. Основные признаки ― изменение характера стула ― появление капель жира в нем. В запущенных случаях одновременно с синдромом мальабсорбции развивается дефицит витаминов А, D, E, K.
3. Механическая желтуха. Осложнение встречается у 20-30% пациентов с хроническим панкреатитом. Происходят сдавление и закупорка желчного протока, серьезно нарушается отток желчи. На фоне механической желтухи может развиться вторичный цирроз.
4. Портальная гипертензия. Представляет собой повышение давления в воротной вене. Патология вызвана сдавлением кровеносных сосудов, а именно тромбозом воротной, селезеночной и верхней брыжеечной вен.
5. Сахарный диабет. Частые приступы острого панкреатита или обострения хронического влияют на работу эндокринной системы, повышают риск развития диабета.

К другим распространенным системным осложнениям относятся различные полиорганные патологии, почечная или печеночная недостаточность, энцефалопатии. По мере прогрессирования заболевания появляются кровотечения пищевода, снижение веса, злокачественные процессы.

Опасность хронического панкреатита в том, что он постепенно прогрессирует. Клетки, отвечающие за деятельность ферментов, со временем разрушаются. Страдает основная функция органа: при воспалении ферменты поджелудочной железы не формируются, а из-за нехватки нужных ферментов пища просто не способна полноценно перевариваться. В итоге возникают неприятные симптомы и дополнительные осложнения пищеварительного тракта.

Перед тем, как приступить к лечению хронического панкреатита, специалист назначает обследования. Диагностика воспаления и других заболеваний поджелудочной железы включает врачебный осмотр, сбор анамнеза и жалоб, анализы и инструментальные методики.

Консультация врача

Так как первым и наиболее выраженным симптомом панкреатита является боль в верхнем отделе — эпигастрии. В большинстве случаев пациенты приходят к доктору именно с этой жалобой. Среди других распространенных жалоб ― тошнота, вздутие, отрыжка, желтизна кожи лица, привкус горечи во рту.

Внешний визуальный осмотр предполагает оценку состояния кожного покрова, слизистых оболочек, измерение пульса и температуры. Также гастроэнтеролог осматривает пациента с помощью пальпации. При этом во время пальпации пациент ощущает боль в области эпигастрии, при надавливании и резком отдергивании руки она усиливается.

Диагноз хронического панкреатита врач ставит на основании:

• данных анамнеза (повторяющиеся эпизоды абдоминальной боли, клинические признаки экзокринной и/или эндокринной недостаточности железы, диспепсические явления);
• результатов физикального обследования;
• лабораторных тестов (например, выявление признаков экзокринной и эндокринной недостаточности поджелудочной железы по данным проведенных анализов);
• результатов инструментального обследования (УЗИ, КТ).

При остром приступе панкреатита необходима экстренная медицинская помощь госпитализацией в стационар.

Лабораторные исследования

Для уточнения диагноза врач может назначит следующие анализы:

• общий анализ крови ― для обнаружения воспалительных процессов в организме (повышенный уровень СОЭ, лейкоцитов);
• биохимия крови ― наиболее важны такие показатели, как общий белок, билирубин, мочевина, АЛТ, АСТ, креатинин глюкоза, С-реактивный белок;
• пищеварительные ферменты амилаза и липаза;
• исследование на уровень гликированного гемоглобина;
• общий анализ мочи;
• анализ кала при необходимости (для оценки пищеварительной функции).

Наиболее информативные показатели при данной патологии ― ферменты поджелудочной железы амилаза и липаза (рост концентрации означает, что развился панкреатит). Анализ кала покажет избыток жира (синдром мальабсорбции), что свидетельствует о ферментной недостаточности органа.

Инструментальные исследования:

1. УЗИ органов брюшной полости. Позволяет определить размер и структурные изменения паренхимы ПЖ и соседних тканей. При хроническом панкреатите железа увеличена в размере, заметны участки фиброза и отложения кальцинатов. УЗИ полностью безопасно, так как для исследования не используется ионизирующее излучение. У пациентов острым панкреатитом на изображении видны размытые контуры, наличие жидкости или кист в брюшной полости.
2. Компьютерная томография (КТ) поджелудочной железы. Проводится с внутривенным введением контрастного препарата. Позволяет получить детальную визуализацию органа, обнаружить кисты, камни, фиброз и другие изменения. Также используется для оценки окружающих органов и тканей. Помогает определить тяжесть заболевания поджелудочной железы.
3. МРТ ― дает детальное изображения поджелудочной железы и окружающих тканей без применения ионизирующего излучения. Позволяет оценить структуру, размеры, кровоток и наличие изменений мягких тканей. Исследование показано в том случае, если другие диагностические методы неинформативны или противопоказаны.

Основные цели терапии ― облегчение болевого синдрома, ослабление острых симптомов, ликвидация воспалительного процесса, восстановление пищеварительной функции и предупреждение развития осложнений.

В стратегии лечения можно выделить шесть основных целей:

1. Отказ от пагубных привычек — курения, злоупотребления спиртным (независимо от причины патологии).
2. Выяснение причин болей в ЖКТ, снятие болевого синдрома.
3. Устранение недостаточности, связанной с внешней секрецией поджелудочной.
4. Обнаружение дисфункции эндокринной системы на ранних стадиях.
5. Нутритивная поддержка и разработка правильного сбалансированного рациона.
6. Скрининг при подозрении на аденокарциному железы, особенно при наследственной предрасположенности к злокачественным заболеваниям.

Медикаментозная терапия

• обезболивающие препараты ― анальгетики, нестероидные противовоспалительные препараты ― подходят для ослабления или полного снятия боли;
• спазмолитики для улучшения общего состояния;
• кортикостероиды для уменьшения воспаления и укрепления работ иммунной системы;
• ферментные препараты — уменьшают секрецию пищеварительных соков поджелудочной железы, чтобы уменьшить ее нагрузку и снизить воспаление;
• витамины А, D,E, K;
• ингибиторы протонной помпы.

Для профилактики инфекционных осложнений, связанных с хроническим панкреатитом, используются антибактериальные препараты.

В случае приступа острого панкреатита проводится инфузионная терапия (внутривенное введение противомикробных средств).

Диетотерапия

У многих людей с хроническим панкреатитом диагностируют белково-энергетический дефицит. Он может проявиться по разным причинам: от длительного голодания до хронического алкоголизма. Поэтому людям с этой проблемой рекомендуется дробный прием пищи. Желательно, чтобы в ней присутствовали белки и углеводы.

Лечение хронического панкреатита предполагает питание с достаточным количеством жиров, белков, клетчатки. Врачи рекомендуют соблюдать специальную диету, направленную на уменьшение нагрузки на поджелудочную железу и снятие воспаления.

Независимо от того, острый или хронический панкреатит у вас, следует избегать острых, жирных, жареных, копченых продуктов, алкоголя и продуктов с высоким содержанием сахара. Повседневный рацион должен состоять в основном из легкоусваиваемых продуктов: нежирных белков, овощей, фруктов, цельнозерновых и молочных изделий.

Что можно есть?

• нежирные сорта мяса и рыбы;
• геркулес, манная крупа рис (предпочтительнее каши, сваренные на воде);
• кисломолочные продукты;
• макароны и вермишель из твердых сортов пшеницы;
• овощи: картофель, кабачок.

Следует убрать из рациона баранину, шпик, сало, мясо дичи. Нельзя есть колбасную продукцию, мясные консервы, деликатесы, наваристые мясные бульоны, холодец. Также не рекомендуются репчатый лук, болгарский перец, острые, соленые и копченые сыры, специи, кофе, какао, энергетические и газированные напитки. Не забывайте соблюдать оптимальный питьевой режим ― не менее 1,5 л чистой воды без газа в сутки.

Лечение острого панкреатита или развитие осложнений зачастую требуют эндоскопического и хирургических манипуляций.

Показания к хирургическому вмешательству:

• обструкция желчных протоков, вызванная камнями или другими причинами;
• гипертензия протоков ― повышение давления в протоковой системе органа;
• гнойные абсцессы, флегмона;
• нарушение проходимости 12-перстной кишки;
• кисты или опухоли поджелудочной, вызывающие сильные боли или другие осложнения;
• псевдокисты или другие образования, требующие дренирования или удаления.

Как правило, к консервативному вмешательству прибегают при отсутствии положительного эффекта консервативного лечения. При необходимости проводятся удаление камней в протоках ПЖ, вскрытие и дренирование гнойных очагов, частичное иссечение желудка и желчного пузыря. Перед проведением операций пациенту требуется пройти комплексную предоперационную подготовку, чтобы исключить возможные противопоказания.

Профилактические меры, которые помогут снизить риск развития хронического панкреатита:

1. Ограничение потребления алкоголя. Чрезмерное употребление спиртного ― ведущий фактор риска развития панкреатита. Умеренность или полный отказ от алкоголя снизят нагрузку на поджелудочную железу и предотвратит ее повреждение.
2. Здоровый образ жизни ― правильное питание, регулярная физическая активность и отказ от курения.
3. Правильное питание ― ограничение жирных, острых, жареных и копченых продуктов, а также сахара и продуктов с высоким содержанием жира. В вашем рационе должно быть достаточно витаминов и микроэлементов.
4. Прием лекарственных препаратов, особенно тех, которые могут иметь побочные эффекты на поджелудочную железу, следует осуществлять под контролем врача и в соответствии с рекомендациями специалиста.
5. Профилактические обследования. Своевременно обращайтесь к доктору при появлении симптомов нарушения работы ЖКТ. Регулярные медицинские осмотры и обследования помогут выявить ранние симптомы заболеваний поджелудочной железы у женщин и мужчин.

Прогноз зависит от того, насколько быстро было начато лечение панкреатита поджелудочной железы. Также важен индекс массы тела, количество потребляемого алкоголя, правильное питание, состояние поджелудочной железы и протоковой системы. Важно вовремя диагностировать и лечить желчнокаменную болезнь, патологии протоков желчного пузыря, печени и поджелудочной. При грамотно подобранном лечении и соблюдении рекомендаций врача можно снять более острые симптомы заболеваний поджелудочной железы и достичь стабильной ремиссии.